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Solicitud de un reemplazo de la tarjeta de notas de saneamiento (H-3068sp)

Estoy solicitando un reemplazo de la Tarjeta de Notas de Saneamiento que le fue dada a este establecimiento.

indica que es requerido.

Nombre del Establecimiento/DBA

Dirección del Establecimiento

Ciudad

Estado

Código Postal

Nombre del solicitante (por favor use letra de imprenta)

Título del trabajo

Razón por la solicitud:

Se perdió la tarjeta de notas

Tarjeta de Notas Dañada (Usted debe entregar la tarjeta dañada para recibir una nueva)

Otra

Otra (por favor, explique):

Firma del Solicitante

Fecha (Formato: MM/DD/AAAA)

Cómo entregar su solicitud:

Frank P. Zeidler Municipal Building
841 North Broadway, 3rd Floor
Milwaukee, WI 53202

8:00–4:30 PM
No se aceptan solicitudes por correo.